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Especialista defende transição lenta para o fim da linha do abacavir

Estudos têm demonstrado que realizar o teste pré-tratamento detecta a população que têm maior chance de ter maior hipersensibilidade ao abacavir.

Agência Aids
12/09/2021

Na quinta-feira (9), especialistas discutiram durante o 14º Hepatoaids o processo de substituição do abacavir, antirretroviral utilizado em terapia combinada para tratamento da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) em adultos e crianças.

O médico infectologista do Hospital São José, de Fortaleza (CE), abriu a mesa explicando um pouco a história e a utilização do medicamento.

O abacavir está disponível para o tratamento antirretroviral desde 1997 no Brasil. Os comprimidos ou a solução que podem ser administrados para pacientes acima de três meses, tanto faz com ou sem alimentos, são absorvidos muito rapidamente pelo intestino. A concentração máxima é alcançada de meia a uma hora após a ingestão. A metabolização é hepática e não são esperadas interações medicamentosas, no entanto ele é contraindicado para doenças hepáticas de moderadas a graves, por falta de dados de segurança.

Como medicamento da classe dos inibidores de transcriptase reversa análogos de nucleosídeos, ele tem a toxicidade mitocondrial e suas consequências: esteatose, lipodistrofia, pancreatite, neuropatia periférica e acidose láctica sintomática. Mas, segundo o médico, não é aqui o ponto importante da toxicidade do abacavir. “Se fosse apenas por esse aspecto, até seria do grupo, talvez, o medicamento com menos problema. É na verdade o problema da sensibilidade que está ligado ao HLA (sistema antígeno leucocitário humano) que é o problema maior em relação à hipersensibilidade. Então, a clínica dessa hipersensibilidade é febre, exantema, vômitos, dispneia, isso pode eventualmente tornar-se mais grave, inclusive, a possibilidade de síndrome de Stevens Johnson”, relatou.

Estudos têm demonstrado que realizar o teste pré-tratamento detecta a população que têm maior chance de ter maior hipersensibilidade ao abacavir, ainda que não a exclua totalmente. Entretanto, ter o resultado positivo não significa que o paciente terá a hipersensibilidade necessariamente, a probabilidade fica em torno de 50%.

Outro problema do abacavir, citado pelo Dr. Érico, é a possibilidade de sua correlação com o infarto agudo do miocárdio. Isto foi motivo de grande debate nesta última década, mas as análises nos últimos dez anos não apresentaram dados consistentes.

“Nos guidelines atuais, tanto os europeus quanto os italianos, o abacavir continua como medicação de primeira linha, ainda que todos eles sugiram a realização do HLA-B*5701 previamente ao uso do medicamento, mas talvez devesse ser evitado em uma população que tivesse um risco maior que dez por cento para problemas vasculares, pelos scores utilizados”, disse o especialista.

Ele ressaltou que o guideline da Organização Mundial da Saúde (OMS) também traz o abacavir como opção terapêutica para os países de baixo recurso, inclusive de primeira linha como alternativa para tratamento de crianças. Também está lá a recomendação da realização do HLA-B*5701, mas esta é uma questão muito difícil nesses países.

Ele informou que, no Brasil, temos o abacavir numa perspectiva de substituição ao tenofovir, em um paciente que tenha comorbidades ou esteja desenvolvendo toxicidade, mas lembrando da necessidade do teste, inclusive no guideline para o tratamento de crianças.

O abacavir tem um preço unitário de R$ 1,64, levando a um custo de R$ 3,28 ao dia. A combinação de abacavir+lamivudina leva R$ 4,50 ao dia. Em relação ao HLA-B*5701, o último contrato feito pelo departamento, conseguiu contratar valores de R$ 245,00 por teste, aproximadamente. Segundo Dr. Érico, Problemas de logística sempre dificultaram a realização do teste na rede pública. Se fosse realizado em rede privada, custaria R$ 1.270,00.

Atualmente, o Brasil tem mais de 12 mil pessoas em tratamento com o abacavir.

“Na minha visão o abacavir continua nos principais guidelines mundiais e a dose fixa combinada com 3TC e dolutegravir o coloca em primeira linha. O risco da hipersensibilidade é baixo, mas é concreto e pode ser grave. O teste está disponível em países de altos recursos, mas infelizmente no Brasil sempre foi uma dificuldade a sua implementação, o custo – que nem é tão alto -, a logística e a baixa adesão.

O abacavir facilita a ativação e agregação plaquetária. Ele tem uma barreira genética intermediária com um perfil mutacional relacionado ao tenofovir, mas isso não parece um problema, porque é utilizado como uma alternativa e não como um regime anterior ao tenofovir, que talvez fosse algo que prejudicasse. A potência antirretroviral é menor quando relacionadas a esquemas com efavirenz e atazanavir/ritonavir, isso ficou demonstrado em vários estudos clínicos. O efavirenz já não é um medicamento de primeira linha e o próprio atazanavir pode deixar de ser, bem futuramente, nosso esquema inicial de inibidor de protease.

O abacavir pode deixar mesmo de ser o medicamento do arsenal de terapia de adultos do SUS, mas para isso é necessário incrementar a genotipagem pré-tratamento, para a possibilidade de usar tenofovir e dolutegravir na primeira linha, em pacientes que tenham carga viral menor do que 500 mil cópias e que não tenham infecção pelo vírus da hepatite B, como é a indicação nos países desenvolvidos.

Nós tentaríamos ter tenofovir alafenamida, seria uma outra necessidade, para aqueles pacientes que começaram com tenofovir e desenvolveram alguma toxicidade e precisam recuar e não temos abacavir, ou mesmo que já tenham alguma comorbidade importante, que já estivesse presumido o risco da utilização do abacavir.

Até lá, talvez devêssemos mesmo tentar oferecer o teste de uma maneira ágil e sustentável.

Então eu entendo que esse processo de fim de linha do abacavir não deverá ser tão abrupto, mas um processo mais tranquilo e talvez pudéssemos fazer uma transição mais lenta e mais segura, sem açodamento”, concluiu.

Mônica Jacques, infectologista da UNICAMP, falou se podemos manter a lamivudina/TDF (tenofovir) para resgate da falha primeira linha.

“A gente sabe que a posologia que envolve tenofovir, ou é 3TC ou FTC, é favorável, a barreira dessa dupla é alta, os resultados com vários esquemas de primeira, segunda ou terceira linha em vários estudos são muito bons. OS substitutos são ruins e tem desvantagens. O Érico comentou sobre o abacavir, mas a gente precisa do HLA-B*5701, o AZT tem seu problema de tolerância, toxicidade, também posologia, então a gente não tem substituto. As evidências que a gente tem até hoje, os estudos, indicam as recomendações para segunda linha nos diversos guidelines são que a gente inclua, para resgate, utilizar um inibidor de transcriptase reversa análogo (ITRN) e se recomenda reciclar, se a gente não tem genotipagem, principalmente, a OMS recomenda que, se o esquema está falhando com tenofovir, mudar para AZT, e vice-versa”, esclareceu.

Mônica ainda afirmou que a posologia e tolerância do tenofovir são muito boas, então é mais atraente porque favorece a adesão – as pessoas que falham no tratamento são as que têm menor adesão – e, talvez, manter o tenofovir favoreça a barreira genética do esquema como um todo. Ela acredita que dá pra manter o regime lamivudina/TDF, mas lançou mais duas questões urgentes, em sua opinião. “A gente precisa rever as estratégias de troca de segunda linha, será que o estudo NADIA vai promover alterações nos diferentes guidelines? Até o momento não houve essa mudança, mas o estudo foi publicado agora em julho. E mais: a gente precisa rever os algoritmos de interpretação genotípicos de ITRN? Precisamos levar em consideração ação residual? A gente precisa incorporar na interpretação esses tipos de achado que o NADIA forneceu”, finalizou.

Estevão Portela, médico e pesquisador do Instituto Nacional de Infectologia da Fiocruz discorreu sobre possibilidades e evidências atuais sobre esquemas duplos de terapia antirretroviral (TARV). Portela iniciou remontando a racionalidade que se criou para a TARV combinada. Primeiro, a ideia de que o esquema teria que ter potência, teria que reduzir a carga viral para níveis indetectáveis e para conseguir isso, somente com uma combinação. Era necessário também que a TARV tivesse uma barreira genética que fosse suficiente para evitar que um vírus tão mutante quanto o HIV conseguisse escapar do esquema como um todo. Todo esse racional foi desenvolvido no final do século passado, visualizando as características dos medicamentos que existiam naquela época. Então, a primeira terapia que se criou foi a tripla, onde se teria sempre uma base de análogos de nucleosídeo, junto com uma terceira droga, inicialmente inibidor de protease, depois análogo de nucleosídeo até que chegamos agora aos inibidores de integrase. “Esse tipo de estratégia tinha um problema desde o início, que era a questão de ser baseada em análogo de nucleosídeo. Os análogos de nucleosídeos têm riscos inerentes já citados pelo Érico, realmente significativos na qualidade de vida. A gente imagina que vá usar cada vez menos”, alertou.

Ele informou que o Department of Health and Human Services (DHHS) norteamericano, segundo ele historicamente sempre muito conservador em relação às estratégias com menor número de medicações já coloca que inibidor de integrase com lamivudina como estratégia alternativa para primeira linha, desde que com carga viral abaixo de 500 mil, hepatite B negativo e genotipia pré-tratamento. O European Aids Clinical Society (EACS) também coloca as mesmas coisas, as mesmas restrições. “Já coloca também a estratégia de dupla terapia para pacientes que estão adequadamente suprimidos. Aí já tem um número maior de estratégias possíveis que foram testadas em estudos clínicos maiores ou em meta análises: dolutegravir/epivirina, dolutegravir/3TC, 3TC/atazanavir.


Maurício Barreira