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Para PrEP de longo prazo, são necessárias melhores definições de adesão

O fornecimento da PrEP exige um nível de envolvimento com os pacientes que os modelos antigos de tratamento de IST e HIV não exigiam.

Aidsmap
09/11/2021

Ninguém tem dúvidas quanto à eficácia da profilaxia pré-exposição (PrEP) ao HIV, pelo menos para os homens gays, isto ficou claro na 18ª Conferência Europeia da Aids (EACS 2021) na semana passada. No entanto, são necessárias melhores ferramentas para monitorar seu uso a longo prazo por indivíduos e se eles estão usando-o de forma otimizada. E a PrEP ainda está longe de estar disponível o suficiente nas partes da Europa que mais precisam dela.

PrEP na Europa Oriental: ainda muito pouco em oferta

A Europa Oriental e a Ásia Central são a única região global onde as infecções por HIV aumentaram significativamente na última década, e a única onde as mortes relacionadas ao HIV também aumentaram, disse a Dra. Justyna Kowalska, da Universidade Médica de Varsóvia, Polônia. No entanto, mesmo o país que fornece PrEP a mais pessoas do que qualquer outro na região – Ucrânia, com pouco menos de 4.000 pessoas tendo iniciado a PrEP desde 2018 – estaria fornecendo PrEP a 62.500 pessoas, se o tamanho de seu programa de PrEP em relação à sua população de pessoas vivendo com HIV fôsse o mesmo que na França ou no Reino Unido.

Um aumento maior da PrEP na Ucrânia não era impossível, disse Kowalska, dado que o número de pessoas com HIV em terapia antirretroviral aumentou dez vezes, de 10.600 em 2008 para 122.700 em 2018. No entanto, a Ucrânia e a Polônia – com um número semelhante de iniciações de PrEP – foram aclamados como pioneiros da PrEP em comparação a outros países da região. Existem pequenos programas de PrEP em alguns países da Europa Central, como Eslovênia, Croácia e República Tcheca, e também na Geórgia e na Moldávia. Existem minúsculos programas-piloto que oferecem a PrEP a apenas um punhado de pessoas no Quirguistão, Armênia e Rússia (embora pareça haver um uso informal considerável na Rússia). Em seis países da região, ainda não há planos de licenciar a PrEP.

Em 2018, Kowalska e colegas realizaram uma pesquisa online com profissionais de saúde na Europa Central e Oriental. Responderam setenta e seis profissionais de 23 países. Digno de nota, embora 81% tenham dito que tinham pacientes que seriam elegíveis para PrEP por serem gays ou bissexuais que praticavam sexo casual desprotegido, 43% também disseram que tinham pacientes cujo uso de drogas injetáveis ​​os tornaria elegíveis. Embora alguns tenham citado fatores como estigma e oposição política à PrEP como causas para ela não estar disponível, as razões esmagadoras apresentadas foram institucionais. Por exemplo, porque os planos nacionais de saúde não pagavam por ela (69%), porque não era formalmente licenciada, então se os médicos a prescrevessem, seria ‘extra-oficialmente’ e o médico seria responsável por quaisquer consequências adversas (46 %), e porque as diretrizes nacionais não o incluíam (35%). Havia uma grande diferença entre a PrEP ser licenciada – ou seja, permitir que os médicos a prescrevessem – e ela ser recomendada.

Entre março de 2017 e outubro de 2018, a proporção de países da região que licenciaram a PrEP dobrou, de 34% para 66% – mas o número que recomendou a PrEP não aumentou em nada. Existem 53 clínicas oferecendo PrEP na região, mas a maioria está na Polônia, Romênia e Ucrânia. Do lado do paciente, outra pesquisa na Polônia perguntou aos participantes da clínica de saúde sexual se eles tomariam a PrEP ou já o fizeram: 69% disseram que estariam interessados ​​e 5% disseram que já faziam.

Um insight realmente interessante oferecido por Justyna Kowalska é que os altos níveis de interesse na PrEP são em parte devido à PrEP ser ‘o rabo que abana o cachorro’ em termos de criação de uma rede de clínicas de saúde sexual amigáveis ​​à comunidade na Polônia e na Ucrânia, e que esse padrão pode vir a ser replicado em outros países. O fornecimento da PrEP exigia um nível de envolvimento com os pacientes que os modelos antigos de tratamento de IST e HIV não exigiam.

Embora uma das razões para a lenta introdução da PrEP na Europa Oriental fosse a falta de um modelo de como fornecê-la, uma vez que os serviços surgiram, eles também se tornaram o lugar onde os gays e outras pessoas iam para ter suas necessidades de saúde sexual atendidas de qualquer maneira. Confirmação de que a PrEP sob demanda funciona tão bem como diariamente Também no simpósio, a Dra. Jade Ghosn do Hôpital Bichat – Claude Bernard em Paris lembrou o público da enorme eficácia da PrEP em uma população que a toma quando é necessário – e que pode não ser necessária todos os dias.

Ele revisou um estudo originalmente apresentado no CROI (Conferência sobre Retrovírus e Doenças Oportunistas) em fevereiro de 2021, que encontrou apenas seis infecções por HIV entre 3059 homens gays usando PrEP no estudo de implementação PREVENIR baseado em Paris. O estudo não tem braço de controle, mas se a incidência anual geral de HIV nos participantes (0,11%) for comparada com a incidência anual no braço de placebo do estudo IPERGAY que o precedeu (6,6%), isso implica que a PrEP foi 98,3% eficaz em PREVENIR, impedindo 361 infecções por HIV que poderiam ter ocorrido de outra forma. Além disso, todas as infecções ocorreram em pessoas que tiveram relações sexuais de risco bem depois de terem parado de usar a PrEP, sendo o intervalo mais curto entre a interrupção da PrEP e a infecção de sete semanas.

Além disso, talvez o aspecto mais importante dos resultados do PREVENIR foi que seus participantes dividiram 50/50 entre homens que tomaram PrEP diariamente e homens que optaram por tomá-la sob demanda, no padrão ‘2-1-1’ – e que as seis infecções também foram divididas igualmente, com três cada em usuários diários e sob demanda. Tendo estabelecido que a PrEP diária e sob demanda funcionam tão bem quanto as outras e que as infecções quase sempre acontecem durante um período sem PrEP, o importante é estabelecer por que as pessoas param de tomá-la.

Entendendo a ‘cascata PrEP’ Robert Hejzák, da Associação Tcheca de Ajuda à Aids, disse na conferência que precisamos de melhores ferramentas para monitorar o uso de PrEP por indivíduos a longo prazo. Sem isso, não podemos avaliar adequadamente sua eficácia na saúde pública na redução da propagação do HIV e, assim, persuadir os formuladores de políticas a torná-lo mais ampla e facilmente disponível. O uso de PrEP a longo prazo continua sendo uma área pouco conhecida. Quase nenhum país, exceto os EUA, teve provisão significativa de PrEP por mais de cinco anos. Mesmo lá, embora os inícios de utilização da PrEP sejam bem documentados, a descontinuação da PrEP – e se a maioria das interrupções é de longa duração ou são pausas temporárias, esperançosamente durante um período de baixo risco, é muito pouco pesquisada. Em parte, isso ocorre porque as pessoas muitas vezes simplesmente não voltam para buscar outra receita, então não são questionadas sobre o motivo pelo qual pararam.

No maior estudo dos EUA sobre descontinuações de PrEP até agora, 52% das pessoas que iniciaram a PrEP entre 2012 e 2019 interromperam pelo menos uma vez – mas 60% daquelas também retomaram posteriormente pelo menos uma vez. A maior taxa de descontinuação ocorreu nos primeiros dois anos, sugerindo que para aqueles que permanecem por mais tempo, o uso da PrEP torna-se mais habitual.

No entanto, não sabemos os motivos da maioria das pessoas para parar ou reiniciar. Hejzák disse que, embora alguns estudos tenham descoberto que os homens gays combinam seu uso de PrEP com seu grau de risco, isso não pode ser assumido. Ele foi lembrado de que as pessoas podem subestimar seu risco de HIV por um usuário do serviço que explicou que parou de tomar PrEP “porque reduzi de dez parceiros por mês para dois”. Barreiras logísticas, como seguro saúde vencido, podem ser um problema para outros usuários da PrEP. Uma série de etapas necessárias para acontecer antes que a adoção generalizada da PrEP seja mesmo viável, disse Hejzák.

Vigilância adequada foi necessária para estimar o número em risco; indivíduos em risco precisam estar cientes de sua vulnerabilidade ao HIV; eles precisavam saber sobre PrEP; a PrEP precisava ser acessível de alguma forma; precisava haver avaliação adequada e procedimentos de prescrição. Só então a PrEP poderia ser iniciada, a adesão apoiada e a retenção apropriada monitorada. Uma barreira para a conscientização e a compreensão, argumentou Hejzák, era que a PrEP ainda era frequentemente avaliada e dispensada em ambientes médicos, por pessoal médico. Um estudo global descobriu que de 33 modelos de prestação de serviços de PrEP, 19 foram entregues única ou em grande parte em clínicas especializadas de saúde sexual ou HIV e, no que diz respeito ao pessoal, 29 foram única ou parcialmente prestados por médicos ou enfermeiras especializados.

As exceções incluíram modelos que envolveram médicos de atenção primária, farmacêuticos, voluntários / colegas de saúde comunitária e navegadores / mentores de pacientes. Oito foram entregues em centros de saúde comunitários, quatro em casas de usuários da PrEP e em um caso por navegadores pacientes em uma farmácia. Muitos deles eram elementos minoritários de programas em que a maioria da PrEP era ministrada em clínicas e / ou por médicos, embora Hejzák tenha dito que era encorajador que dez programas fossem ministrados por enfermeiras.

Nove esquemas, incluindo três dos quatro entregues em casa, também incluíram um elemento de telessaúde, como avaliação online, autoteste ou amostragem e PrEP por correio ou mensageiro. Mas Hejzák disse que esperava que a epidemia de Covid pudesse ter dado origem a uma variedade mais ampla de esquemas fornecidos pela comunidade, como um que ele citou na Ucrânia, onde a PrEP era entregue de táxi para pessoas que faziam solicitações online.

A PrEP precisava ser redefinida, não como um medicamento, como a terapia antirretroviral, mas como um comportamento, como os preservativos, disse ele. Isso também implicou o uso de uma gama mais ampla de critérios para definir se a PrEP ‘funcionou’ ou não. Como os dados mostram, por exemplo, que a PrEP confere benefícios em termos de redução da ansiedade e depressão, os resultados de saúde mental, medidos por ferramentas validadas, precisavam ser incluídos entre as medidas de eficácia.